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盱眙人医：百年老院的创新慢病管理

来源：盱眙县人民医院发表日期： 2020/9/24 10:15:22

自从“盱眙小龙虾”日渐成为餐饮界“网红”以来, “江苏盱眙”作为其主产地也慢慢广为人知。作为江苏省淮安市下辖县，盱眙县地处长江三角洲地区，有着悠久的历史，溯其根源，最早在秦朝就已建县。根据2019年数据显示，盱眙县人口为80万人。

盱眙县人民医院始建于1923年，已将近百年，曾冠名“江苏省江苏医院”，是一所集医教研、预防、康复、医养为一体的三级综合医院，医院现有在职职工1253人，其中中高级专业技术人员493人，硕士研究生以上学历人员150人。

近日，在中国老年保健协会委托下，《健康县域传媒》策划了“县域糖尿病慢病管理及内分泌科室建设”系列专题报道，也乘此契机，走进了这座“百年老院”。

三大管理特色为患者提供最有效服务

盱眙县人民医院是2011年江苏省首批16家县级公立医院综合改革试点医院之一，之后，该院一直积极探索县级公立医院改革的新思路、新方法，加强以人才、技术、重点专科为核心的县级公立医院能力建设，积极参与家庭医生签约服务，推动分级诊疗制度的落实，在2017年至2019年连续三年获得省政府激励表彰。

提到糖尿病管理及内分泌科建设，盱眙县人民医院党委书记、院长干文武表示：“糖尿病是一种慢性病、而且有着不断进展、牵绊终身的特点，危害性大，医疗花费较高，特别是后期一旦出现并发症，会给患者带来很大的经济负担，所以一直是我院落实为百姓服务的重点，也是我们学科发展的重中之重。”近年来，该院围绕以糖尿病为代表的慢病管理一直努力创新，比如充分发挥互联网医院的作用，加大健康保健知识的普及，以做到关口前移等。

“规范、联动、持续”，是盱眙县人民医院在糖尿病管理上特色，“规范”是指严格按照指南要求，为患者制定规范、合理、个性化的诊疗方案；“联动”是指密切联系上级医院和乡镇卫生院，确保每位患者能得到及时、有效的诊疗；“持续”是指定期回访，该院医务人员会在患者出院一周、三个月、一年后进行回访。“一周内对患者进行回访是为了解患者住院期间满意度；患者出院三个月时回访是为了解病人血糖控制情况，提醒病人必要时在门诊就诊；在患者出院一年后回访是为了了解病人血糖及其它代谢指标控制情况，尤其是并发症情况，必要时建议其住院治疗。” 该院内分泌科主任刘新亮谈到。

另外，“加强糖尿病教育”也是医院的一大战略任务。记者看到，每周一、三、五，医务人员都会对住院患者进行糖尿病教育，每月会有一次对非住院患者教育。为方便患者可以及时联系到医生，该院每位医生都会印制名片，以便能够和患者长期联系。此外，医院还建立有“盱医糖友之家”微信公众号，定期推送糖尿病相关科普知识。

目前，在我国开展以社区为基础的慢病综合防治已成为共识，但因社区医疗力量整体仍较为薄弱，社区医院仍存在慢病管理存在覆盖率不够、管理效果差及患者接受度低等缺点。

在这点上，该院计划和社区医院联网，构建合作型慢病管理模式，优化向下转诊和向上转诊过程中的服务，形成慢病闭环管理。“由我院专科医护对社区医院的医护人员进行基础培训，然后通过互联网在双向转诊过程中进行长期合作，同时通过生物医学管理、认知行为干预、心理干预等实现对县域内慢病人群的管理，以起到事半功倍的作用”，干文武说道。

今年疫情期间，盱眙县人民医院在对慢病患者管理上充分利用分级诊疗模式——对病情简单、血糖不是太高、无明显并发症的患者，由乡镇医生处理，如乡镇医生处理有困难，再由该院专家电话或微信指导；对血糖较高或有一些并发症表现的患者，建议患者到本院门诊完善相关检查，明确诊疗方案后回乡镇卫生院住院治疗；对病情较重，并发症多的患者，由乡镇医生直接引导病人到我院住院治疗。“但是我们也发现了一些问题，由于部分患者受文化程度和经济条件的影响，依从性差；再就是乡镇部分医生的诊疗能力和技术水平有待进一步提高。”干文武说：“这些都是未来我们重点规划，需要提升的内容。”

“请进来、走出去”，推动科室发展

盱眙县人民医院内分泌科于2011年6月28日独立建科，现为县级临床重点专科，目前正在争创市级重点。成立之初的盱眙县人民医院内分泌科诊疗水平有限，仅仅能对常见的糖尿病、甲状腺疾病进行有效治疗，不过，在多年努力发展下，该科室已有了长足进步。

该院强力支持内分泌科采取“请进来、走出去”的方式加快人才团队建设。通过邀请三甲医院专家来院开展业务讲座、教学查房，选派医师到上海瑞金医院、江苏省人民医院等三甲医院进修学习，与江苏省人民医院内分泌科建立业务协作关系等一系列扎实有效的措施，内分泌科服务水平不断提升，年门诊量由2012年的5000人次增至2018年的2万余人次。

“我们一直注重学科建设，希望把内分泌科打造成市内县级医院一流，省内有影响力，全国有知名度的科室。通过努力，目前我们内分泌科在淮安市县级医院内分泌科中已名列前茅。”刘新亮表示。

内分泌科作为盱眙县人民医院的明星科室，在人才梯队的培养与学科建设上，鼓励所有医护人员攻读在职硕士、博士以提高学历层次，在医务人员取得相关学历后，该院和科室都有给予一定奖励；不断外送进修，加强学术交流；奖惩分明、完善激励机制，发表论文、申报课题等方面会有重奖。

该院在2013年被原卫生部授予“基层医院糖尿病标准宣贯试验基地”，2015年被江苏省科协授予“科技服务站”称号，2017年被国家卫健委医政医管局评为关于县域内分泌学科发展助力工程试点项目“交流基地”,2018年被中华国际医学交流基金会授予“中国住院患者血糖管理培训实践基地”，2019年1月被中华医学会糖尿病分会授予“糖尿病标准化诊疗示范中心”，2019年12月被“健康县域传媒”和“健康界”评为“中国县市级医院品牌专科20强”。

此外，盱眙县人民医院还是中国糖网筛防工程首批“基层防筛示范单位”。根据相关研究，目前我国糖网患病率在25%-47%，这意味着我国约有3000-3500万名糖网患者，基于此，由中国微循环学会和全国防盲技术指导组主办、中国微循环学会糖尿病与微循环专业评审委员承办了中国糖网筛防工程，盱眙县人民医院在2017年8月在南京参加全国评审，在100多家医院中脱颖而出，成为“基层防筛示范单位”。

“糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管并发症之一，通过筛查可以判断患者微血管并发症情况，且操作简单，价格便宜。在通过评审后，该院加强多渠道、多方位宣传，目前我院已筛查5000多例患者。”干文武说道。

互联网医院助力慢病管理

自2018年4月28日国务院发布《促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出的两种互联网医院模式以来，截止2019年5月，国家卫生健康委员会公布全国已有158家互联网医院，短短两年内，中国互联网医院得到了极速发展。盱眙县人民医院于今年4月12日获得执业许可审批，成为江苏省首批50家互联网医院之一，也是淮安市县区目前唯一一家互联网医院。

“盱眙县人民医院的互联网医院主要面向慢性病、常见病、多发病，覆盖了内分泌科、神经内科、消化内科、肿瘤科、心血管内科等多个科室。”干文武说道，为了让患者享受到更便捷的就医途径，降低患者离院后的各种担心和焦虑，该院开通了“在线复诊、图文/视频咨询、互联网+护理、用药咨询、慢病管理”等服务，方便离院患者复诊，来减少患者往返医院次数。

后疫情时代，互联网医院建设在慢病管理方面发挥了显著作用，干文武表示，第一是慢病患者-在线复诊。患者通过互联网医院，可经自费途径实现在线复诊，上传即往病情描述即可通过手机与医生实现一对一实时沟通咨询，完成复诊，医生详细问诊后将开出合规外延处方，经医院用药合理系统及平台、药店药师双重审核后，患者会收到一条包含取药码、药店链接等内容的短信信息，点击链接即可查看相关药店，并根据需要自主选择就近“到店取药”或“配送到家”服务。显著减少患者往返医院的频率以及就诊等待的时间。

第二是线上购药-配送到家。出门不便、门诊关闭、周边药房缺药……仍在延续的新冠肺炎疫情给原本定期要去医院配药的慢病患者带来了较大的困扰。糖尿病、高血压、肿瘤等患者，对药物的依赖尤为严重。不便外出的患者，通过在线复诊开具药品处方后，选择药品配送上门服务，药品由药店统一打包，通过快递方式，24小时内送达患者家中。慢病患者通过互联网医院在线复诊提供的复诊、续方、购药、配送一站式服务，可避免外出感染风险，解决疫情期间的购药难问题。

第三是实现慢性病大数据共享。慢性病的信息大数据是预防管理工作的基础，互联网平台能实现数据的整合、分析、互通，让医生通过可视化的数据来调整患者的诊疗方案、饮食方案等，实现大数据信息共享。

近年来我国糖尿病发病率明显上升，按照我国最新统计的糖尿病患病率，已经达到了12.8%，按此来说中国大约会有1.3亿糖尿病患者。作为一种近些年来增速迅猛的“富贵病”，刘新亮表示，大家必须加强重视这种现象背后的原因：“糖尿病病人属于特殊群体，大部分糖尿病患者和非糖尿病人相比抵抗力较差，所以在这一期间需要多教育病人，让病人多监测血糖、血压等指标，尽量让病人的血糖、血压等指标达到目标值；加强宣传糖尿病的危害，以引起糖尿病患者重视；适当加强锻炼，增强体质，减少受凉感冒；避免人员聚集。”

（健康县域传媒梅志）

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